La cultura del rischio nel parto.

Riporto un articolo che ho avuto l'onore di veder pubblicato da D&D sul numero 97 di aprile dedicato a "Le situazioni limite in gravidanza". La riflessione trae spunto dall'ultima audizione che si è tenuta presso la Commissione Affari Sociali per discutere sulle numerose proposte di legge sul parto attualmente al vaglio (oggetto anche della recente Seconda Giornata della Buona Nascita), ma si allarga con lo sguardo ad una cultura del rischio ormai ampiamente diffusa nella nostra società e, nello specifico, al modo comune di concepire l'evento parto.

     

Il 12 gennaio scorso si è tenuta un’audizione della Commissione Affari Sociali per discutere in merito a ben nove proposte di legge sul parto fisiologico. Tra gli obiettivi delle varie proposte è la demedicalizzazione della nascita.

Argomentando in merito al parto cosiddetto “naturale”, nonché alla possibilità di legiferare sul tema del parto extraospedaliero, l’attenzione è subito ricaduta su un concetto che è rimasto centrale per l’intera durata dell’audizione: la sicurezza. E ovviamente, in parallelo ed in antitesi al concetto di sicurezza, è emerso quello di rischio.

La cultura del rischio che permea la realtà italiana è entrata prepotentemente in aula e la sua presenza era tangibile attraverso gli interventi dei vari relatori, sia di coloro che intendevano sottolineare l’importanza di un parto fisiologico e difendere la libertà di scelta della donna, sia soprattutto dei relatori più scettici al riguardo.

Si è evidenziato subito che un parto può essere definito fisiologico solo a posteriori, facendo appello a uno dei luoghi comuni più diffusi sul tema: un travaglio inizia come fisiologico, ma in qualunque momento possono subentrare complicanze. Vero, ma è anche probabile? L’eccesso di controlli, raccomandazioni, consigli su dieta-movimento-lavoro-attività sessuale ed altro amplificano nell’immaginario collettivo l’idea che la gravidanza ed il parto non siano solo espressione di salute e che il pericolo di una patologia insospettabile sia pronto a sorprendere, da un momento all’altro, anche donne apparentemente sane. In realtà l’insorgere di una patologia improvvisa ed imprevedibile durante il travaglio fisiologico di una donna in salute è un caso eccezionale e non ci sono evidenze scientifiche che smentiscano questa eccezionalità. Pertanto non è giustificato un allarmismo che porti a considerare (e ad assistere) ogni donna ed ogni travaglio come se fossero “a rischio”.

Il tema della sicurezza è giunto ad una fase parossistica nel momento in cui si è arrivati a discutere di parto in casa. 

“Perché il diritto alla scelta è sacrosanto, ma deve essere inserito nella più ampia cornice del diritto alla sicurezza” ha sentenziato una delle relatrici. Ed ancora, con maggior decisione, si è sottolineato che si concorda tutti sull’importanza di demedicalizzare l’evento nascita il più possibile ma, allo stesso tempo, “tutti pretendiamo la sicurezza”, tanto più che “gli episodi incresciosi sono all’ordine del giorno”: come si possono dunque conciliare le due esigenze? La risposta a questa domanda dal tenue sapore retorico è sembrata essere l’affermazione che l’obiettivo auspicabile sia non “un parto più naturale possibile, ma più sicuro possibile”. Si è avanzato il sospetto di un approccio ideologico alla questione, che non tiene conto di quanto la natura possa essere matrigna, sino ad arrivare a definire il parto in casa una competenza di donne d’altri tempi, un’abilità che le madri di oggi sembrano non possedere più.  

Se poi a queste affermazioni si aggiunge il concetto, sottinteso da quasi tutti i relatori e da qualcuno persino esplicitato apertamente con un disinvolto spregio delle evidenze scientifiche, che il parto in ospedale è senz’altro più sicuro di quello extraospedaliero, si fa decisamente buio il quadro del contesto in cui si è discusso il destino dei nostri parti, il diritto di noi madri a scegliere consapevolmente. L’unico fattore a favore dell’opportunità di legittimare il parto a domicilio è sembrato essere, ad un certo punto, la riduzione del contenzioso legale perché, se anche in casa il rischio aumenta (su questo concetto si è continuato ad insistere), le donne che operano questa scelta hanno un grado di consapevolezza talmente elevato da assumersi la responsabilità di eventuali complicanze. Inutile dire quanto debole sia apparsa questa motivazione davanti al dubbio, anch’esso espresso durante l’audizione, che l’assunzione di responsabilità nel caso di eventi avversi che coinvolgano il bambino non sia un diritto esclusivo della madre. 

A completare il quadro di questa scoraggiante discussione sull’opportunità di sostenere la scelta del parto a domicilio (che peraltro è un diritto già acquisito in Italia e promosso da alcune leggi regionali) si è aggiunta poi l’analogia con i punti nascita con meno di 500 parti all’anno. 

In base all’accordo Stato-Regioni del 2010 in corso di attuazione, è necessario chiudere o mettere in sicurezza i punti nascita che non soddisfano alcuni requisiti, tra i quali le dimensioni e un numero di parti annuali superiore a 500. Se il domicilio che ospita un parto diventa nell’immaginario dei nostri legiferatori un “micro-ospedale”, così come è stato realmente definito durante l’audizione, viene inficiato ulteriormente il concetto di sicurezza del parto in casa. Non è questa la sede in cui discutere di come dimensione e numero di parti non siano e non dovrebbero essere gli unici parametri di cui tenere conto nel valutare l’eccellenza di un reparto di Ostetricia, ma è doveroso un riferimento all’ospedale di Vipiteno recentemente chiuso, dove la continuità assistenziale, il rispetto della fisiologia, delle evidenze scientifiche e il sostegno delle scelte della donna hanno prodotto esiti eccellenti, e pur tuttavia esso è stato penalizzato da un numero di parti lievemente inferiore a 500 che ne ha assurdamente decretato la chiusura. A maggior ragione sembra assurdo misurare la validità della scelta del domicilio come sede del parto sulla base delle dimensioni e non piuttosto sulla base della qualità dell’assistenza.

Ancora una volta la dilagante cultura della paura incatena la scelta nel parto.

Dalla discussione è emerso dunque con prepotenza il concetto di sicurezza, ma non quello di appropriatezza delle cure. Peggio ancora è emerso che si ritengono dicotomici i concetti di “naturale” e “sicuro”. E questo perché, insieme al concetto di appropriatezza, le altre grandi assenti nel dibattito sono state le evidenze scientifiche. Entrambi gli assunti sarebbero dovuti rimanere centrali durante tutta l’audizione al fine di un valido confronto ed invece sono stati suggeriti solo da alcuni esperti senza però che si sia riusciti a focalizzare su essi l’attenzione della Commissione. 

Sulla base di quali evidenze si è sostenuto che la nascita in ospedale sia più sicura di quella domiciliare? Sino ad oggi non ci sono evidenze in questo senso. Al contrario numerose ricerche confermano che il parto extraospedaliero assistito è sicuro almeno quanto quello in ospedale per quanto riguarda la mortalità e persino più sicuro per quanto riguarda la morbilità, sia a breve che a lungo termine. I dati rassicuranti si basano sulla continuità assistenziale e su vari fattori e condizioni che garantiscono una riduzione di esiti avversi (tra i numerosi studi cito Olsen O., Meta-analysis of the safety of home birth, Birth, Wiley Periodicals, Malden 1997; Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Birth at Home, The Practising Midwife, Medical Education Solutions Ltd, Gomshall 1999; Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America, BMJ, London 2005; Walsh D. Evidence based care for normal labour and birth, Routledge, London/New York 2007; Birthplace in England Collaborative Group, Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study, BMJ, London 2011). 

Già da molti anni l’Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che “la donna deve avere la possibilità di partorire in un luogo che sente sicuro, al livello più periferico possibile in cui sia possibile fornire assistenza appropriata e sicurezza. Per donne con gravidanze a basso rischio, tali luoghi possono essere la casa, le case maternità, gli ospedali” (WHO, Care in Normal Birth: a Practical Guide, Report of a technical Working Group, WHO Publication, Geneva 1996) ed oggi il prestigioso NICE rafforza ulteriormente questo concetto, raccomandando il parto extraospedaliero per le donne con una gravidanza fisiologica e definendo questa scelta come l'opzione più sicura per la salute di madre e bambino nel caso di gravidanze successive alla prima (National Institute for Health and Care Excellence, Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth, 2014). La validità del parto a domicilio o in casa maternità e, più in generale, del parto demedicalizzato è dunque una verità scientifica accertata e non un concetto soggetto ad opinioni personali. Questa verità accertata avrebbe dovuto costituire il perno della discussione durante l’audizione. 

Invece persino quando si è finalmente dato spazio alle opportune informazioni sul parto extraospedaliero, il concetto di rischio è emerso nuovamente. Così la bontà della scelta del parto in casa ad un ascoltatore superficiale sarà sembrata affidata prevalentemente ad una divisione a monte, chiara e netta, tra donne con diversi gradi di rischio: alto, medio, basso. Concetto che, a quello stesso ascoltatore superficiale, potrebbe sembrare facilmente superabile dal luogo comune già ricordato, secondo cui è sempre pronto a far la sua comparsa il pericolo di una distocia o di una rotazione anomala.  

Ma allora cosa rende più sicuro il parto in casa o casa maternità? Gli studi non lasciano dubbi sul fatto che le vere risorse siano un’assistenza ostetrica dedicata e personalizzata, che metta al centro quella specifica donna e le sue esigenze, un’informazione corretta e completa, che renda la donna protagonista delle scelte, la formazione degli operatori, la continuità assistenziale, un approccio basato sulla salutofisiologia. In altre parole avere un’ostetrica come alleata nel proprio parto permette alla donna sana di attivare le proprie risorse e questo facilita il processo fisiologico, determinando un numero inferiore di interventi medici (episiotomia, taglio cesareo, parti operativi con ventosa) e, di conseguenza, un numero inferiore di effetti avversi. Questo può essere vero indipendentemente dal luogo del parto, purchè le modalità assistenziali siano improntate al modello ostetrico e salutofisiologico. Al contrario, la medicalizzazione routinaria del parto, cioè l’uso standardizzato di procedure mediche utili in alcune patologie, può essere iatrogeno nella fisiologia, ovvero può generare complicazioni ed emergenze. Ecco perché “naturale” e “sicuro” non sono concetti dicotomici, ma piuttosto sinergici!

Volendoci spingere oltre possiamo chiederci se un parto rispettato, demedicalizzato, un parto come quelli normalmente assistiti in casa, per intenderci, sia un beneficio esclusivo per le cosiddette donne “a basso rischio” o -come preferirei fossero definite capovolgendo il concetto e scuotendoci di dosso la cultura del rischio- per le donne con gravidanza fisiologica. Che esito può avere promuovere, per quanto possibile, la fisiologia in donne con gravidanze e parti non completamente fisiologici?

Durante il primo Convegno nazionale sul parto a domicilio e casa maternità dell’associazione Nascere in Casa, tenutosi il 29 ottobre 2016, la dottoressa Anita Regalia, ginecologa e responsabile per vari anni della sala parto presso l’ospedale S. Gerardo di Monza, nel suo intervento ha dato un’interessante chiave di lettura di questa possibilità. 

Ha evidenziato come i pochi studi che hanno valutato gli esiti perinatali nel parto in casa di donne con fattori aumentati di rischio abbiano operato un confronto con gli esiti di donne con gravidanza fisiologica, riscontrando dati peggiori nelle prime, ma non li abbiano confrontati con quelli delle donne con le stesse categorie di rischio che hanno partorito in ospedale (Li Y, Townend J et al., Perinatal and maternal outcomes in planned home and obstetric unit births in women at ‘higher risk’ of complications: secondary analysis of the Birthplace national prospective cohort study, BJOG, John Wiley & Sons, Hoboken 2015). Sulla base della sua esperienza, se per determinate categorie (come la nascita pretermine o la presenza di infezioni importanti) i vantaggi dell’ospedalizzazione appaiono indiscutibili, in altri casi come il parto dopo pregresso cesareo, l’età gestazionale superiore alle 42 settimane, l’indice di massa corporea superiore a 35, il peso stimato del bambino superiore ai 4 kg o l’età della madre vi sono ragionevoli dubbi.

Proprio a proposito del parto dopo cesareo, o VBAC, una piccola conferma a questi dubbi viene da un’indagine che ho potuto curare personalmente. Ad un campione di 57 donne precesarizzate, tutte pugliesi o che hanno cercato in Puglia assistenza per il proprio parto, è stato somministrato un questionario con lo scopo di indagare la realtà del parto dopo cesareo nel contesto regionale e mettere a confronto gli esiti dei VBAC ospedalieri con quelli dei VBAC a domicilio o casa maternità (o HBAC). L’indagine è ancora aperta a ulteriori approfondimenti, ma i primi dati emersi sono degni di interesse. È opportuno premettere che le intervistate sono tutte donne preventivamente informate sulla possibilità di effettuare un parto dopo cesareo e che hanno cercato sostegno alla loro scelta presso gli operatori e/o le strutture ospedaliere, presso forum e gruppi virtuali che offrono supporto alla pari sul tema o presso la ONLUS Rinascere al Naturale, un’associazione pugliese che opera da anni su questi temi. Si tratta dunque di un campione di donne selezionate, in quanto maggiormente informate e consapevoli rispetto alla media, pertanto le loro chances di evitare un cesareo ripetuto erano mediamente superiori rispetto alle loro conterranee che si rivolgono agli ospedali, spesso ignorando l’esistenza di una scelta alternativa al cesareo ripetuto. Tutte hanno risposto ad un questionario composito su gravidanza, parto e post-parto. Per quanto riguarda l’espletamento del parto successivo al cesareo e la riuscita del VBAC è stata operata una divisione delle loro risposte sulla base del luogo: escludendo le 4 intervistate che, alla data dell’indagine, non avevano ancora partorito, delle 33 donne che hanno scelto l’assistenza extraospedaliera al travaglio e/o parto (32 in casa, 1 in casa maternità) il 94% ha ottenuto il desiderato VBAC, mentre nelle 20 donne che hanno scelto l’assistenza ospedaliera la percentuale di VBAC riusciti è del 45%. È stata anche analizzata l’assistenza ricevuta durante il travaglio ed il parto, potendo così notare una netta differenza nelle modalità in relazione ai luoghi: quasi tutte le donne assistite a domicilio hanno testimoniato di aver avuto sostegno emotivo e psicologico, informazioni approfondite, rispetto dei propri tempi, della propria intimità, delle proprie esigenze, libertà di movimento e praticamente nessuna procedura medica. Al contrario, le risposte delle 20 intervistate che hanno scelto il parto ospedaliero denotano un’assistenza standardizzata: solo 3 hanno potuto travagliare in posizioni libere, 3 hanno dichiarato di essere state sostenute emotivamente e psicologicamente, 2 che sono stati rispettati i propri tempi, e in un solo caso è stato dichiarato di aver ricevuto richiesta di consenso prima di ogni procedura, rispetto della propria intimità, assistenza ostetrica one to one e di aver avuto la possibilità di scegliere liberamente la posizione in fase espulsiva. L’81% sul totale delle intervistate ha dichiarato che il tipo di assistenza ricevuta ha inciso molto sull’esito del proprio parto.

Analoghe conclusioni sono state tratte anche da un confronto tra i dati dell’ostetrica pugliese Rosaria Santoro (90% di VBAC riusciti su 40 parti di donne precesarizzate assistite a domicilio) con quelli degli ospedali della regione. Ma soprattutto questa piccola indagine locale si pone perfettamente in linea con gli studi internazionali in merito agli esiti del VBAC, che riportano un tasso di successo che va dal 30% al 73% nei parti ospedalieri e compreso tra il 78% e il 98% nel caso di VBAC extraospedalieri, con nessun caso di rottura d’utero constatato nei parti in casa (Johnson K.C., Daviss B.A., Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America, BMJ, London 2005; Latendresse G., Murphy P.A , Fullerton J.T., A description of the management and outcomes of vaginal birth after cesarean birth in the homebirth setting, J Midwifery Womens Health, American College of Nurse-Midwives, New York 2005; Haas AV., Homebirth after cesarean: the myth & the reality, Midwifery Today Int Midwife, Midwifery Today, United States 2008; Rimkoute A, South T,  Why VBAC birthplace matters: a literature review, British Journal of Midwifery, MA Healthcare Ltd, London 2013, vol 21, no5). 

Sembra dunque evidente che, al contrario di quanto emerso in seno alla discussione intrisa di paternalismo sordo ed autoritario svoltasi in Parlamento, un parto fisiologico e con un basso livello di medicalizzazione sia auspicabile non solo nel caso di gravidanze fisiologiche, che rappresentano la grande maggioranza, ma persino in alcuni casi definiti “a rischio”. Anche in questi casi -e forse ancor più che nella fisiologia- avere accanto un’ostetrica che accolga la partoriente, che la sostenga, che fornisca informazioni approfondite e chiare sul rischio individuale, non generico su una specifica categoria, favorisce i buoni esiti. Promuovere la sua autonomia decisionale favorisce la salute.

Noi donne siamo competenti. Siamo in grado di fare scelte appropriate e la nostra partecipazione alle decisioni di assistenza, qualunque sia il luogo del parto, contribuisce alla sicurezza. Se, al contrario, viene limitata la nostra capacità di esprimerci liberamente e partecipare attivamente alle cure, il rischio aumenta.

La stessa scelta di avere accanto un’ostetrica è espressione della competenza di una donna, della sua capacità di individuare quali siano i propri bisogni. Scegliere un’ostetrica significa scegliere una professionista che sa ascoltare, che mette al centro la persona al di là delle proprie idee e le permette di esprimersi al meglio. Significa scegliere di avere un’alleata.

La responsabilità condivisa della madre e dell’ostetrica permette a noi donne di partecipare attivamente alle scelte nella piena consapevolezza del rapporto rischi/benefici, che sono specifici della singola persona perché scaturiscono da componenti che non sono solo biologiche, ma anche psicologiche ed emotive: la nostra motivazione attiva le risorse e genera salute.

Il clima intimo inoltre potenzia le nostre competenze: noi siamo esperte del nostro corpo e del nostro bambino ed un’ostetrica che ci sostiene, che preserva questo clima, in casa come in ospedale, può valorizzare le nostre intuizioni e l’ascolto di noi stesse. La continuità dell’assistenza a partire dalla gravidanza permette all’ostetrica di conoscere le risorse ed i limiti di quella specifica donna e di agire per promuovere le prime, lavorando allo stesso tempo in modo ottimale per sciogliere i secondi.

La relazione tra donna e ostetrica è dunque alla base di un’assistenza a misura di donna, non di protocolli, e favorisce l’empowerment. 

Allo stesso tempo le donne che scelgono consapevolmente sono alleate del Sistema Sanitario perché agiscono nella direzione della salute e del benessere di se stesse, del loro bambino, della loro famiglia e dell’intera collettività. La scienza lo conferma. Il Sistema Sanitario ha il dovere di offrire servizi alle utenti e non ridurre i loro diritti di cittadine ed esseri umani, né limitare le scelte in nome di un’ideologia della sicurezza. Non ci sono evidenze che la cultura del rischio porti maggiore sicurezza ed anzi i racconti delle donne, ai quali la campagna #bastatacere ha dato grande risalto, dimostrano che non c’è sicurezza senza il rispetto dei bisogni e della volontà delle madri, senza una compartecipazione alle scelte e, a volte, le conseguenze di questo approccio autoritario sono disastrose. Recenti fatti di cronaca confermano che, dove non c’è rispetto per le utenti come esseri umani, le modalità assistenziali possono sfociare nel crimine. Ciononostante durante l’audizione i fatti di cronaca e le recenti morti, a cui si è fatto allusione, non sono stati commentati nell’ottica di un’assistenza “deviata”, che si basa sull’autorità e non sul rispetto dell’arte medica oltre che delle utenti.

A volte la medicalizzazione è necessaria, sicuramente un parto extraospedaliero non sempre è possibile, ma, come ha ricordato la dottoressa Regalia, bisogna sempre tener presente che incrementare le competenze femminili e promuovere la fisiologia, persino nelle condizioni di rischio, favoriscono i buoni esiti: un’ostetrica che sostenga la donna nelle sue scelte e la qualità della relazione che ella instaura con la donna agevolano il buon funzionamento di un parto e, a volte, possono persino operare un “miracolo”.

Denise Montinaro

Vicepresidente di Rinascere al Naturale Onlus

Co-fondatrice del Comitato per la Buona Nascita